Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе инвестиционных проектов, претендующих на получение статуса приоритетных проектов города Дзержинска

Приложение N 2
к Положению о межведомственной комиссии
по инвестиционной деятельности на территории
городского округа город Дзержинск

Заявка
на участие в конкурсном отборе инвестиционных проектов,
претендующих на получение статуса
приоритетных проектов города Дзержинска

1. Заявитель (инвестор) ___________________________________________

                 (полное и сокращенное наименование организации с

___________________________________________________________________

                 с указанием организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес ___________________________________

___________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________

5. Название проекта _______________________________________________

___________________________________________________________________

6. Адрес объекта инвестирования ___________________________________

___________________________________________________________________

7. Предоставление мер муниципальной поддержки в форме _____________

___________________________________________________________________

Налоговые льготы, установление минимальной ставки арендной платы

на земельный участок, предоставление муниципальных гарантий,

налоговый кредит

8. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _________________________________________________________

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Телефон ______________________ факс _______________________________

9. Предполагаемый объем инвестиций _____________________ тыс. руб.,

в т.ч. в строительство ___________________________________тыс. руб.

Год	2009	2010	2011	2012
Объем инвестиций

10. Предполагаемые источники финансирования проекта:

10.1. Собственные средства __________________тыс. руб.(________ %).

10.2. Заемные средства _____________________тыс. руб. (________ %),

 в т.ч. кредитные ресурсы банков ______________________ тыс. руб.,

1. Количество рабочих мест по проекту _____________________________

12. Средняя заработная плата по проекту _________________ тыс. руб.

13. Предполагаемая продолжительность реализации инвестиционного

проекта ______мес.

14. Предполагаемые налоговые поступления в консолидированный бюджет:

14.1. в период реализации инвестиционного проекта (за ________ мес.)

__________________________________________________________ тыс. руб.

14.2. по окончании реализации инвестиционного проекта и выходе

на максимальный запланированный объем производства товаров, услуг

(ежегодно) _____________ тыс. руб.

15. Предполагаемые налоговые поступления в областной бюджет:

15.1 в период реализации инвестиционного проекта (за ____ мес.)

 _____________тыс. руб.

15.2. по окончании реализации инвестиционного проекта и выходе на

максимальный запланированный объем производства товаров, услуг

(ежегодно) _______________________________________________тыс. руб.

16. Предполагаемые налоговые поступления в городской бюджет:

16.1. в период реализации инвестиционного проекта (за ________мес):

налог земельный (арендная плата за землю) _______________ тыс. руб.

льготы по налогу земельному _____________________________ тыс. руб.

налог НДФЛ ______________________________________________ тыс. руб.

прочие __________________________________________________ тыс. руб.

16.2. по окончании реализации инвестиционного проекта и выходе

на максимальный запланированный объем производства товаров, услуг

(ежегодно)

налог земельный (арендная плата за землю)________________ тыс. руб.

налог НДФЛ ______________________________________________ тыс. руб.

прочие __________________________________________________ тыс. руб.

16.3. Ожидаемая ежегодная прибыль по проекту (до налогообложения)

при выходе на максимальный запланированный объем производства

товаров, услуг __________________________________________ тыс. руб.

17. Срок окупаемости _______________________________________ мес.

(Ф.И.О., должность)              (подпись)                   (дата)

М.П.