Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Законодательного
Собрания области
от 26 августа 2010 г. N 2210-IV

"Приложение 2
к Положению о Молодежном
парламенте при Законодательном
Собрании Нижегородской области

В территориальную молодежную избирательную комиссию

одномандатного (многомандатного) избирательного округа N ____

Я, _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), даю согласие на выдвижение меня кандидатом от ___________________________________________________________________ (наименование общественного объединения (организации)) в члены Молодежного парламента при Законодательном Собрании Нижегородской области по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ________.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________ (число) _____________ (месяц) ___________ (год)

гражданство Российской Федерации, вид документа ___________________________________________________ (паспорт или документ, заменяющий паспорт)

____________________________________________________________________ _ (серия и номер)

место работы, учебы ____________________________________________________________ ______________________________________________ (наименование основного места работы или учебы)

образование _________________________________________________________________________ __________________________________________ (высшее, среднее специальное (техническое), среднее)

адрес места жительства: _________________________________________________________________ (индекс, наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

раб. телефон _______________________, дом. телефон ____________________________

__________________________ (собственноручная подпись)

_________________________ (дата)"