Приложение. Подписной лист

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Приложение

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, являемся членами инициативной группы по проведению конференции граждан.

Вопросы, вносимые на рассмотрение конференции граждан:______________

____________________________________________________________________ _____

Дата, время и место проведения конференции:_________________________

____________________________________________________________________ _____

Территория или часть территории города, на которой предполагается провести конференцию, с указанием улиц и номеров домов

____________________________________________________________________ _____

Нашими уполномоченными представителями являются:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю:

Лицо, осуществляющее сбор подписей__________________________________

____________________________________________________________________ _____

(собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, дата рождения,

____________________________________________________________________ _____

номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

____________________________________________________________________ _____

гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

____________________________________________________________________ _____

заменяющий паспорт гражданина, адрес места жительства, подпись и дата

____________________________________________________________________ _____

внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы ___________________