Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением главы администрации города Нижнего Новгорода от 11 июля 2008 г. N 3189 приложение N 1 к настоящему постановлению изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к постановлению главы администрации города
от 28 февраля 2007 г. N 663
(с изменениями от 11 июля 2008 г.)

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции.

Адрес месторасположения рекламной конструкции (городского рекламного места)

______________________________________________________________________

(район, улица, дом)

______________________________________________________________________

Сроки размещения рекламной конструкции с "___" _______ 200__ г. по

"___" _______ 200__ г.

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Размеры информационного поля: ширина ____ м, высота ______ м, сторон ____

Подсветка _____________ Раскопки ______________ Материал ________________

Реквизиты заявителя:

Наименование организации ________________________________________________

для ИП св. N ____________________________________________________________

Юридический адрес: индекс _______________________________________________

Почтовый адрес: индекс __________________________________________________

Банковские реквизиты: ИНН _______________________ КПП ___________________

БИК ________________________________

Банк ____________________________________________________________________

р/с __________________________________ к/с ______________________________

Ф.И.О. директора ____________________________________ Телефон: __________

Факс: __________________

Ф.И.О. глав. бухгалтера _______________________________ Телефон: ________

Факс: __________________

Ф.И.О. доверенного лица ______________________________ Телефон: _________

Факс: __________________

Подпись, печать заявителя _______________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.) М.П.

Приложение: _____________________________________________________________

(название прилагаемых документов)

План-схема установки рекламной конструкции

Отметка о принятии заявления:

Регистрационный N _____________________

Дата регистрации ________________________

Данные организации, принявшей заявление:

департамент архитектуры и градостроительства

администрации города Нижнего Новгорода

директор ________________ М.Ю. Романычев

(подпись) М.П.