Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
государственной инспекции по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Нижегородской области
по исполнению государственной функции
"Выдача образовательным учреждениям свидетельств
о соответствии оборудования и оснащенности
образовательного процесса установленным
требованиям в целях аккредитации и лицензирования
указанных учреждений на право подготовки
и переподготовки трактористов и
машинистов самоходных машин"

Главному государственному инженеру-инспектору

______________________________________________

______________________________________________

(наименование города, района)

Заявление

Прошу выдать свидетельство о соответствии оборудования и оснащенности образовательного процесса_________________________________________________________

                              (тип, вид образовательного учреждения,

_________________________________________________________________________________

              наименование в соответствии с Уставом,

__________________________________________________________________________________

                  юридический и фактический адрес,

__________________________________________________________________________________

                         телефон, Р/С)

для получения_________________лицензии, государственной аккредитации _____________

                                        (ненужное зачеркнуть)

на ведение образовательной деятельности по следующим профессиям (категориям) (указать профессию (категорию)), сроки подготовки, формы обучения, общий контингент

обучающихся за год):_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

                                            (оборотная сторона заявления)

Приложение (указать все прилагаемые документы):__________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Руководитель образовательного учреждения ________________________________________

                                        (подпись, Ф.И.О., дата заявления)

М.П.

Указанные документы принял: _____________  __________  __________________________

                                 (дата)    (подпись)      (Ф.И.О.)

Выдано свидетельство:_________  __________  _________________

                       серия      номер        дата выдачи

Главный государственный инженер - инспектор:_____________________________________

                                            (наименование города, района)

____________  _____________  ____________________________________________________

   (дата)       (подпись)                    (Ф.И.О.)

Свидетельство получил:___________________________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О. руководителя (представителя)

                                образовательного учреждения,

_________________________________________________________________________________

                   дата получения свидетельства)