Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии из областного бюджета на осуществление денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи

Приложение 1
к Правилам предоставления в 2012 году субсидий
на иные цели из областного бюджета государственным
учреждениям здравоохранения Нижегородской области
на осуществление денежных выплат медицинскому
персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам,
фельдшерам и медицинским сестрам учреждений
и подразделений скорой медицинской помощи
государственной системы здравоохранения
Нижегородской области

Заявка
_________________________________________________
(наименование государственного учреждения здравоохранения Нижегородской области)
на предоставление субсидии из областного бюджета на осуществление денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи на __________ месяц 200 ___ года

Наименование категорий медицинских работников	Численность медработников (физических лиц), имеющих право на денежные выплаты (чел.) в соответствии с данными регистра	Количество штатных должностей, занимаемых медицинскими работниками, имеющими право на денежные выплаты (ед.)	Общий объем средств, необходимых на денежные выплаты (гр. 5 + гр. 6 + гр. 7)	В том числе:
				Денежные выплаты	Средства для предоставления гарантий, установленных Трудовым кодексом РФ	Начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование и страховых взносов по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на денежные выплаты (30,2%)
1	2	3	4	5	6	7
1. Фельдшеры фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
2. Акушерки фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
3. Медсестры фельдшерско-акушерских пунктов, включая заведующих
Итого (по фельдшерско-акушерским пунктам):
4. Врачи скорой медицинской помощи
5. Фельдшеры скорой медицинской помощи
6. Акушерки скорой медицинской помощи
7. Медицинские сестры скорой медицинской помощи
Итого (по скорой медицинской помощи):
Всего:

Руководитель учреждения	_____________ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	_____________ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)
Исполнитель	_____________ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)	_________________________ (телефон)