Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 6 июля 2012 г. N 412

"Приложение 1
к Положению о регистрации и учете граждан
Российской Федерации, выехавших из районов
Крайнего Севера и приравненных к ним
местностей не ранее 1 января 1992 года,
имеющих право на получение в соответствии
с Федеральным законом "О жилищных субсидиях
гражданам, выезжающим из районов Крайнего
Севера и приравненных к ним местностей"
социальной выплаты для приобретения жилья
за счет средств федерального бюджета

(руководителю уполномоченного органа исполнительной власти Нижегородской области) от гражданина(ки) __________________________ _________________________________________, (ф.и.о.) проживающего(ей) по адресу ________________ __________________________________________ (почтовый адрес)

Заявление

Прошу поставить меня,				,
(ф.и.о.) на учет граждан, имеющих право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в связи с переселением из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, для приобретения жилого помещения
(наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение) Состав семьи:
супруга (супруг) ,		,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу
,
дети:
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу			,
(ф.и.о., дата рождения)
проживает по адресу
.
Кроме того, со мной проживают: ,
(ф.и.о., дата рождения, степень родства) .
(ф.и.о., дата рождения, степень родства) В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на территории Российской Федерации не имеем (имеем, но нуждаемся в улучшении жилищных условий)
в собственности
(ненужное зачеркнуть)

Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с				"__" ______________ г.
в
(место постановки на учет) Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья.
/			/
(ф.и.о. заявителя)		(подпись)			(дата)".