Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 1 августа 2012 г. N 500

"Приложение 1
областной целевой программе
"Обеспечение жильем молодых
учителей общеобразовательных
учреждений Нижегородской области
с использованием ипотечного кредита
на 2012 - 2014 годы"

______________________________________________
______________________________________________
(наименование органа, осуществляющего управление
в сфере образования муниципального района (городского округа))
от гражданина(ки) ______________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего (ей) по адресу: _______________________________
______________________________________________
(почтовый адрес)

Заявление

Прошу включить меня в число участников областной целевой программы "Обеспечение жильем молодых учителей общеобразовательных учреждений Нижегородской области с использованием ипотечного кредита на 2012 - 2014 годы", утвержденной постановлением Правительства Нижегородской области от 18 мая 2012 года N 283.

Состав семьи:

Молодой учитель:

____________________________________________________________________ _________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N _________________, выданный "____" _______________ ____ г.

____________________________________________________________________ _________,

(наименование органа, выдавшего паспорт)

проживает по адресу __________________________________________________________,

работает в ___________________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения)

супруг (супруга) ______________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

проживает по адресу __________________________________________________________,

дети: ________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

серия ____________ N _________________, выданный(ое) "_____" ______________ ____ г.

____________________________________________________________________ ________,

(наименование органа, выдавшего документ)

проживает по адресу _________________________________________________________.

С условиями участия в областной целевой программе ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять:

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О. молодого учителя, подпись)

Приложение:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(перечень документов, прилагаемых к заявлению, с указанием количества листов)

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты "__" _________ 20__ г.

____________________________________________________________________ _______

(должность и ФИО лица, принявшего заявление)

____________________________________________________________________ _______".