Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Нижегородской области
от 17 августа 2012 г. N 561

"Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
государственной поддержки субъектам
инновационной деятельности, реализующим
приоритетные инновационные проекты
Нижегородской области

В отдел инновационной политики
министерства промышленности
и инноваций Нижегородской области

Заявка
субъекта инновационной деятельности о присвоении инновационному проекту статуса приоритетного инновационного проекта Нижегородской области и предоставлении государственной поддержки инновационной деятельности

Для заключения Соглашения между Правительством Нижегородской области и _________________________________________________________________________ __ (полное наименование организации - претендента с указанием организационно-правовой формы либо фамилия, имя, отчество (если имеется) физического лица - претендента) в соответствии с Законом Нижегородской области от 14 февраля 2006 года N 4-З "О государственной поддержке инновационной деятельности в Нижегородской области" представляем на рассмотрение комиссии по отбору приоритетных инновационных проектов Нижегородской области, промышленных и научных организаций Нижегородской области на право получения государственной поддержки инновационный проект _________________________________________________________________________ __ (наименование инновационного проекта), претендующий на статус приоритетного инновационного проекта Нижегородской области с формой государственной поддержки в виде

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(указать форму запрашиваемой государственной поддержки в соответствии с Законом Нижегородской области от 14 февраля 2006 года N 4-З "О государственной поддержке инновационной деятельности в Нижегородской области")

О себе сообщаем следующие сведения:

Сокращенное наименование организации _______________________________________

Форма собственности (в т.ч. для акционерных обществ указать долю государства в уставном капитале) _________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц / в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (номер, дата, кем выдано и т.д.)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Почтовый и юридический адрес: _____________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

Объем и структура собственного капитала _____________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О., тел.) ______________________________________

Руководитель проекта (контактное лицо, ФИО, тел.) _____________________________

Опись прилагаемых документов на ____ листах.

Подпись руководителя организации (индивидуального предпринимателя) - претендента _____________________________

Печать, дата".