Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства инвестиционной
политики Нижегородской области
от 11 марта 2011 г. N 19-од

Заявление
о продлении срока реализации инвестиционного проекта

От ________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование,

____________________________________________________________________ _______

организационно-правовая форма, сведения о государственной

____________________________________________________________________ _______

регистрации; для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ _______

паспортные данные)

________________________________________________________________ (далее - заявитель).

Адрес заявителя (ей): _______________________________________________________

(местонахождение юридического лица; место

____________________________________________________________________ _______

регистрации физического лица)

Телефон (факс) заявителя (ей)

_________________________________________________________________________ _

Иные сведения о заявителе __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Прошу (сим) продлить срок реализации инвестиционного проекта

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

по решению инвестиционного совета при Губернаторе Нижегородской области (рабочей группы инвестиционного совета при Губернаторе Нижегородской области) N _________ на земельном участке площадью ________ кв. м, кадастровый номер _______________,

на срок до _________________

для целей __________________________________________________________________

в том числе срок проектирования до ___________________________________________

срок ввода объекта в эксплуатацию до _________________________________________

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ ________

(субъект Российской Федерации)

____________________________________________________________________ ________

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ ________

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Категория и вид разрешенного использования земельного участка:

____________________________________________________________________ ________

1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:

____________________________________________________________________ ________

1.4. Документ, удостоверяющий право, на котором заявитель использует земельный участок

____________________________________________________________________ ________

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

____________________________________________________________________ ________

Приложение: в соответствии с перечнем документов.

Заявитель
___________________________________	__________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица; Ф.И.О. физического лица)	(подпись)

"___" _______________ 20___ г.

М.П.