Приложение 1

Заявление
о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной собственности, под размещение временного гаража для стоянки специального автотранспортного средства инвалида

В министерство государственного имущества и земельных ресурсов

Нижегородской области

от ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________ (далее - заявитель).

(паспортные данные)

Адрес заявителя(ей): _______________________________________________________

(почтовый адрес и место регистрации физического лица)

Телефон заявителя(ей) ______________________________________________________

Прошу(сим) предоставить на праве аренды земельный участок, находящийся в государственной собственности, площадью ___ кв. м, на котором расположено временное сооружение, принадлежащее заявителю на праве собственности, на срок ______

1. Сведения о земельном участке: <1(1)>

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

Нижегородская область, город Нижний Новгород,

____________________________________________________________________ _______

(район, улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок ______________________

1.3. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором заявитель использует земельный участок _________________________________________________________________________ __

(название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

2. Сведения об объектах, расположенных на земельном участке:

2.1. Перечень объектов:

N п/п	Наименование объекта	Правообладатель	Реквизиты правоустанавливающих документов

На земельном участке отсутствуют объекты, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявки земельный участок не является предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоит.

<1(1)> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Заявитель: ____________________________________________ ________________

(Ф.И.О. физич. лица или лица по доверенности (подпись) и N доверенности)

"___" ______________ 200_ г.