Приложение 4. Акт приема-передачи реестров счетов на оплату по диспансеризации 14-летних подростков

Приложение 4
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 5 мая 2011 г. N 713

Акт
приема-передачи реестров счетов на оплату по диспансеризации 14-летних подростков

"___________________________________________________________________ _________"

(наименование медицинской организации)

предъявляемых в _____________________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

за _________________ 2011 года

(отчетный период)

N п/п	Наименование файла	Кол-во записей, всего (детей)	Отметки СМО
1	2	3	4
Итого

Настоящий Акт приема-передачи реестров счетов 14-летних подростков, прошедших диспансеризацию, предъявляемых к оплате, составлен в 2 экземплярах на ______ листах.

Главный врач

____________________ /________________________________

      (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

Информацию передал: от медицинской организации _________ /_____________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__" ________________ 2011 год

Информацию принял: от СМО _________ /_____________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__" ________________ 2011 год