Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 5 мая 2011 г. N 713 "Об утверждении порядка проведения диспансеризации 14-летних подростков в Нижегородской области в 2011 году" (утратил силу)
- Приложение 3. Реестр счетов на оплату расходов по диспансеризации 14-летних подростков
Приложение 3. Реестр счетов на оплату расходов по диспансеризации 14-летних подростков
Приложение 3
к приказу МЗ НО
от 5 мая 2011 г. N 713
Реестр
счетов на оплату расходов по диспансеризации 14-летних подростков
за _______________ 2011 года
|
|
коды |
|
|
по ОКУД __________ |
|
Медицинская организация-отправитель ______________________________ |
по ОКПО __________ |
|
наименование медицинской организации |
по ОГРН __________ |
|
Вид деятельности ________________________________________________ |
по ОКВЭД __________ |
|
Организационно-правовая форма/форма собственности _______________ |
|
|
Получатель ______________________________________________________ |
по ОКПО __________ |
|
наименование страховой медицинской организации |
по ОГРН __________ |
|
Периодичность: ежемесячно, 10 числа ______________________________ |
по ОКУД __________ |
|
Единица измерения (руб.) __________________________________________ |
по ОКЕИ __________ |
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Пол м/ж |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Адрес по месту регистрации |
N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис |
Диагноз по МКБ-10 (основной) |
Норматив затрат на проведение диспансеризации, руб. |
Даты осмотров врачами-специалистами, проведения лабораторных и функциональных исследований |
||||||||||||||||
|
педиатр |
невролог |
офтальмолог |
детский хирург |
оториноларинголог |
акушер-гинеколог |
детский стоматолог |
ортопед-травматолог |
детский уролог-андролог |
детский эндокринолог |
измерение артериального давления |
клинический анализ крови |
клинический анализ мочи |
электрокардиография |
УЗИ |
||||||||||
|
органов малого таза (у девочек) |
мошонки (у мальчиков) |
щитовидной железы |
||||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации ____________ _______________________
(расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________ _______________________
(расшифровка подписи)