Приложение 2. Карта диспансеризации 14-летних подростков

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 5 мая 2011 г. N 713

Карта
диспансеризации 14-летних подростков

1. N амб. карты ________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество: _____________________________________

3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

4. Дата рождения: ______________________________________________

5. Страховой полис: серия ______________ N ______________________.

Страховая компания: ___________________________________________

6. Дата обследования: __________________________________________

7. Оценка физического развития:

Масса (кг) _________; рост (см) _________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

8. Оценка полового развития (с 10 лет):

8.1. Половая формула мальчика: Р ______ Ах ______ Fa ______.

8.2. Половая формула девочки: Р ______ Ma ______ Ах ______ Me ______;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ______;

Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).

9. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования:

9.1. Практически здоров.

9.2. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

б) диагноз предварительный или уточненный;

в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).

9.2.1. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях - образовательного учреждения, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

9.2.2. Рекомендована высокотехнологическая медицинская помощь: да, нет (нужное подчеркнуть).

9.3. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

б) диагноз предварительный или уточненный;

в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).

9.3.1. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях - образовательного учреждения, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

9.3.2. Рекомендована высокотехнологическая медицинская помощь: да, нет (нужное подчеркнуть).

9.4. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):

а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;

б) диагноз предварительный или уточненный;

в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).

9.4.1. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях - образовательного учреждения, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

9.4.2. Рекомендована высокотехнологическая медицинская помощь: да, нет (нужное подчеркнуть).

10. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть).

11. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

12. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

13. Осмотры врачей Даты осмотров:

код педиатра ________________________ __________________________

код детского хирурга _________________ __________________________

код невролога _______________________ ___________________________

код оториноларинголога _______________ _________________________

код офтальмолога ____________________ _________________________

код детского эндокринолога _____________ ________________________

код акушера-гинеколога для девочек ______ ________________________

код детского уролога-андролога для мальчиков _______ _____________

код стоматолога детского _________________ ____________________

код травматолога-ортопеда _________________ ___________________

14. Даты исследований:

лабораторные исследования: общий анализ крови __________________;

общий анализ мочи _____________________________________________;

ультразвуковое исследование: мошонки/органов малого таза ________;

щитовидной железы ___________________________________________;

измерение артериального давления ______________________________.

ЭКГ _____________

Врач-педиатр _____________ __________________________

              (подпись)             (Ф.И.О.)