Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства экологии
и природных ресурсов
Нижегородской области
от 7 октября 2011 г. N 766

"Приложение 1
к Положению по подготовке условий
и проведению аукционов
на право пользования недрами,
содержащими месторождения
общераспространенных
полезных ископаемых, или участками
недр местного значения

Министру экологии и природных
ресурсов Нижегородской области

Заявка
о предоставлении права пользования недрами

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(указать наименование участка недр, его местонахождение с привязкой к ближайшему населенному пункту)

____________________________________________________________________ __________

(организация-заявитель)

В лице _______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя (полностью))

расположенного по адресу _______________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(юридический адрес/почтовый адрес)

телефон ___________________ , факс ______________________________________________

Вид пользования недрами ________________________________________________________

Координаты угловых пунктов участка недр (месторождения)

N углового пункта	Географические координаты
	северная широта	восточная долгота

Целевое назначение использования полезных ископаемых

____________________________________________________________________ _________

(для строительных, дорожных работ и т.д.)

Требования к качеству сырья ____________________________________________________

(ГОСТ, ТУ, СНиП и т.д.)

Проектный (среднегодовой, планируемый) объем добычи полезного ископаемого и способ отработки месторождения (участка недр местного значения)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Срок пользования недрами ______________________________________________________

Прилагается схема размещения участка недр (месторождения), масштаб

1:______

Сведения о доверенности <*>

____________________________________________________________________ _

<*> Заполняется в случае передачи права представлять интересы заявителя доверенному лицу.

Подпись

МП.".