Приложение 1. Заявка на реализацию проекта на основе соглашения о государственно-частном партнерстве

Приложение 1
к приказу министерства
инвестиционной политики
Нижегородской области
от 21 января 2011 г. N 4-од

Заявка
на реализацию проекта на основе соглашения о государственно-частном партнерстве

Дата регистрации

N

1. Общие сведения об инициаторе проекта государственно-частного партнерства (заявителе):

1.1. Полное и сокращенное наименование заявителя: ____________________.

1.2. Местонахождение заявителя: ____________________________________.

1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _________.

1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________.

1.5. Должность, ФИО руководителя органа исполнительной власти/субъекта предпринимательской деятельности - заявителя: ___________________.

1.6. Уполномоченное лицо по ведению проекта (должность, ФИО, контактные данные (телефон, факс, e-mail)): _______________________.

2. Общие сведения о проекте государственно-частного партнерства:

2.1. Наименование проекта: _________________________________________.

2.2. Цель проекта: _________________________________________________.

2.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию, реконструкции (модернизации) или техническому перевооружению (нужное подчеркнуть) в ходе реализации проекта:

N п/п	Наименование объекта капитального строительства (реконструкции, модернизации)	Технические характеристики	Ориентировочная стоимость, тыс. руб. (с учетом НДС), в ценах на 1 января года подачи заявки	Источник финансирования	Предложения по правам собственности на объект соглашения, распределению долей в праве собственности на объект соглашения, условиям и моменту возникновения такого права
1
2
3

2.4. Ориентировочная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи заявки, с учетом НДС): ____ тыс. руб., в том числе по источникам финансирования:

тыс. руб.

N п/п	Источники финансирования:	в том числе по годам
		201_ г.	201_ (+1) г.	201_ (+n) г.	Итого
1	собственные средства
2	заемные средства
3	средства бюджета Нижегородской области
4	средства бюджета муниципального образования
5	иные источники (указать какие)

2.5. Предполагаемая продолжительность строительства (реконструкции, модернизации, обслуживания, эксплуатации) объекта соглашения: __ мес.

2.6. Сведения о наличии ТЭО, бизнес-плана, разрешительной документации по проекту:_________________________________________________.

2.7. Предполагаемые ежегодные налоговые поступления в бюджеты всех уровней после окончания создания (строительства, реконструкции, модернизации) объекта(-ов) в рамках проекта без учета налоговых льгот (ежегодно/единовременно) (нужное подчеркнуть):

тыс. руб.

N	Вид налога	Сумма налога,
1	Налог на прибыль (УСН, ЕНВД)
2	Налог на имущество
3	Налог на доходы физических лиц
4	Единый социальный налог
5	Земельный налог (арендная плата за землю)
6	Другие (указать какие)

2.8. Прогнозируемый ежегодный размер чистой прибыли (после налогообложения) ___ тыс. руб.

2.9. Простой и дисконтированный сроки окупаемости проекта (месяцев): ___ /___.

2.10. Обоснование соответствия решаемой при реализации проекта задачи приоритетам социально-экономического развития Нижегородской области, определенным стратегией развития, целевыми программами и т.п.:_________________________________________________________.

2.11. Информация о необходимости дополнительной проработки проекта (указать наименование документации, которую необходимо подготовить и предлагаемые источники финансирования ее подготовки):__________________________________________________.

3. Предлагаемые параметры соглашения о государственно-частном партнерстве

3.1. Предлагаемая основа (формат) соглашения о государственно-частном партнерстве (нужное подчеркнуть):

3.1.1. Концессионное соглашение.

3.1.2. Инвестиционное соглашение.

3.1.3. Неконцессионная модель государственно-частного партнерства (описать механизм).

3.1.4. Совместная компания/участие в уставном капитале хозяйственного общества.

3.1.5. Иное (указать механизм или изложить его описательную часть).

3.2. Предлагаемая форма участия Нижегородской области в государственно-частном партнерстве (нужное подчеркнуть):

3.2.1. Предоставление частному партнеру земельного(-ых) участка(-ов), распоряжение которым(-ыми) отнесено к полномочиям Правительства Нижегородской области, на котором располагается (будет располагаться) объект соглашения и (или) который необходим для осуществления деятельности, предусмотренной соглашением: (указать местоположение) _____.

3.2.2. Предоставление частному партнеру иного недвижимого и (или) движимого имущества, находящегося в государственной собственности Нижегородской области для осуществления деятельности, предусмотренной соглашением, на условиях, определенных в соглашении (указать наименование и местоположение имущества) ______________________________.

3.2.3. Предоставление права на осуществление деятельности, предусмотренной соглашением, на условиях, определенных в соглашении:____________________________________________.

3.2.4. Иная форма (указать какая): _______________________________.

3.3. Предполагаемая форма поддержки государственно-частного партнерства (нужное подчеркнуть):

3.3.1. Предоставление налоговых льгот.

3.3.2. Предоставление субсидий.

3.3.3. Установление льготных ставок арендной платы за пользование имуществом, находящимся в государственной собственности Нижегородской области.

3.3.4. Предоставление отсрочек и рассрочек по уплате налогов.

3.3.5. Предоставление бюджетных инвестиций.

3.3.6. Предоставление инвестиционных налоговых кредитов.

3.3.7. Предоставление на конкурсной основе государственных гарантий Нижегородской области.

3.3.8. Предоставление объектов залогового фонда Нижегородской области.

3.4. Предполагаемый срок действия соглашения: __ лет

3.5. Иная информация по ключевым позициям соглашения (на усмотрение заявителя):

Заявитель

_________________________________________ ___________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица; (подпись)

Ф.И.О. физического лица)