Приложение 5

Приложение 5

Заявление
о предоставлении земельного участка, государственная собственность на который не разграничена на территории города Нижнего Новгорода, или земельного участка, находящегося в собственности Нижегородской области, на котором расположены здания, строения, сооружения

В мингосимущество НО
_____________________________________
(орган, уполномоченный на распоряжение
земельными участками)

От _________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая форма,

____________________________________________________________________ ________

(в соответствии с Уставом); для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________ (далее заявитель).

паспортные данные)

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц:

серия _______________ N ___________________________________ от ________ 20___ г.

Юридический адрес: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Почтовый (фактический) адрес: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

ИНН __________________________________, ОКПО ______________________________,

ОКВЭД _____________________________________________________________________

Расчетный счет: _____________________________________________________________

в _________________________________________________, БИК ___________________,

Кор./счет ___________________________________________________________________

Телефон: ____________________________, факс: _________________________________

Электронная почта: __________________________________________________________

Адрес заявителя(ей): ________________________________________________________

(почтовый адрес с обязательным указанием

____________________________________________________________________ _______

почтового индекса)

Руководитель (для юридических лиц) __________________________________________

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий действие полномочий ______________________________

(протокол, приказ о назначении)

____________________________________________________________________ _______

(срок действия полномочий)

Прошу(сим) предоставить на праве __________________________ земельный участок, находящийся в государственной собственности, площадью _______________ кв. м, кадастровый номер _____________________, на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащие заявителю на праве ______________ (далее - земельный участок), на срок ______________________________________ для ________________________________________ (предполагаемое целевое использование запрашиваемого земельного участка)

1. Сведения о земельном участке: <1(1)>

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

____________________________________________________________________ _______

(город, район, село и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

(улица, дом либо иные адресные ориентиры)

1.2. Вид права, на котором используется земельный участок ______________________

____________________________________________________________________ _______

(аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др. и реквизиты документа,

____________________________________________________________________ _______

удостоверяющего право)

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

2.1. Перечень объектов недвижимости:

N п/п	Наименование объекта и его адресные ориентиры	Правообладатель	Кадастровый (инвентарный) номер здания, строения, сооружения, реквизиты правоустанавливающих документов	Распределение долей в праве собственности на объект недвижимости <*>

<*> Заполняется при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости.

<1(1)> Здесь и далее указываются сведения на день составления заявки.

На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц.

На момент подачи заявки земельный участок и расположенные на нем объекты недвижимости не являются предметом залога, в споре и под запрещением (арестом) не состоят _________________

____________________________________________________________________ ___________

Ответственность за достоверность представленных сведений несет заявитель.

Заявитель:

________________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя или его представителя или Ф.И.О. физического лица)

_______________ (подпись)

"____" ______________ 200__ г.

М.П.