Приложение N 9. Форма добровольного информированного согласия пациента на использование его персонифицированных данных в региональном и федеральном онкологических регистрах

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 11 марта 2011 г. N 356

Форма
добровольного информированного согласия пациента на использование его персонифицированных данных в региональном и федеральном онкологических регистрах

Главному врачу ГУЗ НООД
(603126, г. Н.Новгород, ул. Родионова, 190)

Ф.И.О. заявителя

проживающего по адресу

серия и N паспорта, кем и когда выдан

Я, _________________________________________________ в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие ГУЗ Нижегородский областной онкологический диспансер (далее - ГУЗ НООД на обработку моих персональных данных, включающих:

- Фамилию, имя, отчество

- Год, месяц, дату и место рождения

- Адрес места регистрации и проживания

- Контактные телефоны

- Реквизиты полиса ОМС

- Страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде РФ

- Номер и серия документа, удостоверяющего личность

- Семейное и социальное положение

- Образование (переподготовка)

- Профессия

- Информацию о моем диагнозе и лечении

Представляю ГУЗ НООД право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, с использованием и без использования ПЭВМ, включая: сбор, систематизацию. накопление. хранение, уточнение (обновление. изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение, для передачи в органы МЗ СР РФ, МЗ РТ, ПФР других государственных учреждений. Обработка персональных данных разрешается с соблюдением мер, обеспечивающих защиту от несанкционированного доступа.

Дата              подпись              Ф.И.О.