Приложение 7. Форма учета лиц, соприкасающихся с больным, подозрительным на ООИЗ и инфекционными болезнями, имеющими международное значение, в том числе неясной этиологии

Приложение 7
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области и
Управления Роспотребнадзора по
Нижегородской области
от 1 июля 2011 г. N 1108/41-0

Форма
учета лиц, соприкасающихся с больным, подозрительным на ООИЗ и инфекционными болезнями, имеющими международное значение, в том числе неясной этиологии

По случаю подозрения на:

Больной/ая:

МЛПУ

Отделение, палата, кабинет

Домашний очаг (адрес):

N	ФИО	Возраст	Место жительства (постоянное в данной местности, номер телефона)	Место работы (название предприятия, учреждения, адрес, номер телефона)	Путь следования (вид транспорта)	Контакт с больным (где, когда, степень и продолжительность контакта)	Наличие прививок (в зависимости от подозреваемо го заболевания), когда проводились (со слов)

Подпись лица, составившего список (ФИО. занимаемая должность)

___________________________________________________________

Дата и час составления списка