Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Нижегородской области от 1 июля 2011 г. N 1108/41-0 "Об организации мероприятий по санитарной охране территории Нижегородской области" (утратил силу)
- Приложение 7. Форма учета лиц, соприкасающихся с больным, подозрительным на ООИЗ и инфекционными болезнями, имеющими международное значение, в том числе неясной этиологии
Приложение 7. Форма учета лиц, соприкасающихся с больным, подозрительным на ООИЗ и инфекционными болезнями, имеющими международное значение, в том числе неясной этиологии
Приложение 7
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области и
Управления Роспотребнадзора по
Нижегородской области
от 1 июля 2011 г. N 1108/41-0
Форма
учета лиц, соприкасающихся с больным, подозрительным на ООИЗ и инфекционными болезнями, имеющими международное значение, в том числе неясной этиологии
По случаю подозрения на:
Больной/ая:
МЛПУ
Отделение, палата, кабинет
Домашний очаг (адрес):
|
N |
ФИО |
Возраст |
Место жительства (постоянное в данной местности, номер телефона) |
Место работы (название предприятия, учреждения, адрес, номер телефона) |
Путь следования (вид транспорта) |
Контакт с больным (где, когда, степень и продолжительность контакта) |
Наличие прививок (в зависимости от подозреваемо го заболевания), когда проводились (со слов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись лица, составившего список (ФИО. занимаемая должность)
___________________________________________________________
Дата и час составления списка