Приложение 3. Заявка о включении резидента технопарков в реестр резидентов технопарков Нижегородской области

Приложение 3
к приказу министерства
инвестиционной политики
Нижегородской области
от 31 августа 2011 г. N 70-од

Заявка
о включении резидента технопарков в реестр резидентов технопарков Нижегородской области

Дата регистрации ________________________ N______________________

1. Общие сведения о резиденте (заявителе):

1.1. Полное и сокращенное наименование заявителя:

__________________________________________________________.

1.2. Местонахождение заявителя:

__________________________________________________________.

1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

__________________________________________________________.

1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

__________________________________________________________.

1.5. Должность, Ф.И.О. руководителя заявителя (юридического лица):

__________________________________________________________.

1.6. Уполномоченное лицо по ведению проекта (должность, Ф.И.О., контактные данные (телефон, факс, e-mail)):

__________________________________________________________

__________________________________________________________.

2. Общие сведения о технопарке:

2.1. Наименование технопарка:

__________________________________________________________.

2.2. Наименование проекта, планируемого к реализации:

__________________________________________________________

__________________________________________________________.

2.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию (реконструкции, модернизации, эксплуатации) (нужное подчеркнуть):

N п/п	Наименование объекта капитального строительства (реконструкции, модернизации)	Технические характеристики	Ориентировочная стоимость, тыс. руб. (с учетом НДС), в ценах на 1 января года подачи заявки	Источники финансирования
1
2
3

2.4. Предполагаемая продолжительность строительства (реконструкции, модернизации, эксплуатации) объекта соглашения: ______________ мес.

2.5. Сведения о наличии ТЭО, бизнес-плана, разрешительной документации по проекту:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________.

2.6. Предполагаемые ежегодные налоговые поступления в бюджеты всех уровней после окончания создания (строительства, реконструкции, модернизации) объекта(ов) в рамках деятельности технопарка без учета налоговых льгот (ежегодно/единовременно) (нужное подчеркнуть):

тыс. руб.
N п/п	Вид налога	Сумма налога
1	Налог на прибыль (УСН, ЕНВД)
2	Налог на имущество
3	Налог на доходы физических лиц
4	Единый социальный налог
5	Земельный налог (арендная плата за землю)
6	Другие (указать какие)

2.7. Прогнозируемый ежегодный размер чистой прибыли (после налогообложения)

_________________________________________ тыс. руб.

2.8. Обоснование соответствия планируемого к реализации проекта направлениям деятельности технопарка:

____________________________________________________________

____________________________________________________________.

____________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя заявителя)

___________________

(подпись)