Приложение 1. Заявка о включении технопарков в реестр технопарков Нижегородской области

Приложение 1
к приказу министерства
инвестиционной политики
Нижегородской области
от 31 августа 2011 г. N 70-од

Заявка
о включении технопарков в реестр технопарков Нижегородской области

Дата регистрации ________________________ N______________________

1. Общие сведения об управляющей компании технопарка (заявителе):

1.1. Полное и сокращенное наименование заявителя:

_______________________________________________________

1.2. Местонахождение заявителя:

_______________________________________________________

1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

_______________________________________________________

1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

_______________________________________________________

1.5. Должность, Ф.И.О. руководителя заявителя:

_______________________________________________________

1.6. Уполномоченное лицо по ведению проекта (должность, Ф.И.О., контактные данные (телефон, факс, e-mail)):

_______________________________________________________

_______________________________________________________.

2. Общие сведения о технопарке:

2.1. Наименование технопарка:

_______________________________________________________.

2.2. Цель создания технопарка:

_______________________________________________________.

2.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию (реконструкции, модернизации, эксплуатации) в рамках деятельности технопарка (нужное подчеркнуть):

N п/п	Наименование объекта капитального строительства (реконструкции, модернизации)	Технические характеристики	Ориентировочная стоимость, тыс. руб. (с учетом НДС), в ценах на 1 января года подачи заявки	Источники финансирования
1
2
3

2.4. Предполагаемая продолжительность строительства (реконструкции, модернизации, эксплуатации) объекта соглашения: ______________ мес.

2.5. Сведения о наличии ТЭО, бизнес-плана, разрешительной документации по проекту:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________.

2.6. Предполагаемые ежегодные налоговые поступления в бюджеты всех уровней после окончания создания (строительства, реконструкции, модернизации) объекта(ов) в рамках деятельности технопарка без учета налоговых льгот (ежегодно/единовременно) (нужное подчеркнуть):

тыс. руб.
N п/п	Вид налога	Сумма налога
1	Налог на прибыль (УСН, ЕНВД)
2	Налог на имущество
3	Налог на доходы физических лиц
4	Единый социальный налог
5	Земельный налог (арендная плата за землю)
6	Другие (указать какие)

2.7. Прогнозируемый ежегодный размер чистой прибыли (после налогообложения)

__________________________________________ тыс. руб.

2.8. Обоснование соответствия задач, решаемых при реализации проектов в рамках деятельности технопарка, приоритетам социально-экономического развития Нижегородской области, определенным стратегией развития, целевыми программами и т.п.:

__________________________________________________________

__________________________________________________________.

__________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя заявителя)

_________________________

(подпись)