Приложение 5. Заявка о предоставлении государственной поддержки управляющим компаниям технопарков, включенных в реестр технопарков в Нижегородской области, и резидентам технопарков, включенным в реестр резидентов технопарков в Нижегородской области

Приложение 5
к приказу министерства
инвестиционной политики
Нижегородской области
от 31 августа 2011 г. N 70-од

Заявка
о предоставлении государственной поддержки управляющим компаниям технопарков, включенных в реестр технопарков в Нижегородской области, и резидентам технопарков, включенным в реестр резидентов технопарков в Нижегородской области

Дата регистрации ________________________ N______________________

1. Общие сведения о заявителе:

1.1. Полное и сокращенное наименование заявителя:

__________________________________________________________.

1.2. Местонахождение заявителя:

__________________________________________________________.

1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

__________________________________________________________.

1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

__________________________________________________________.

1.5. Должность, Ф.И.О. руководителя заявителя:

__________________________________________________________.

1.6. Уполномоченное лицо по ведению проекта (должность, Ф.И.О., контактные данные (телефон, факс, e-mail)):

__________________________________________________________

__________________________________________________________.

2. Наименование технопарка:

__________________________________________________________.

3. Предполагаемая форма государственной поддержки (нужное подчеркнуть):

3.3.1. Предоставление бюджетных инвестиций на возмещение части процентной ставки по кредитам.

3.3.2. Предоставление за счет средств областного бюджета субсидий на создание и развитие инфраструктуры технопарков, включая разработку проектно-сметной документации.

3.3.3. Предоставление государственных гарантий Нижегородской области по обеспечению исполнения обязательств.

4. Предполагаемый размер государственной поддержки

_____________________________________________________ рублей.

5. Предполагаемый срок предоставления государственной поддержки _______ лет.

6. Предполагаемый размер обеспечения

_____________________________________________________ рублей.

Заявитель

_____________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя заявителя)

___________________

(подпись)