Приложение N 16

Приложение N 16
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования Нижегородской области

Реестр
на оплату медицинских услуг по проведению амбулаторного гемодиализа, перитонеального диализа, сеанса острого гемодиализа и/или продленной гемофильтрации

____________________________________________________________________ _________

(наименование учреждения)

за __________________ месяц __________ года

N пп	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N медицинской карты амбулаторного больного, карты динамического наблюдения диализного больного и/или N диализной карты и/или карты стационарного больного	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес по месту регистрации	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Код МКБ-Х
1	2	3	4	5	6

Электронный реестр на оплату медицинских услуг по проведению амбулаторного гемодиализа, перитонеального диализа, сеанса острого гемодиализа и/или продленной гемофильтрации услуги	Дата посещения (сеанса) и/или сеанса, и/или оказания услуги**)	Тариф на 1 посещение (сеанс) и/или сеанс, и/или 1 услугу	Итого к оплате
7	8	9	10

**) - При перитонеальном диализе допускается проведение до 6 сеансов в один и тот же день

Главный врач медицинской организации

Главный бухгалтер медицинской организации

Место печати