Приложение 1

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Нижнего Новгорода от 5 июня 2015 г. N 1037 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
дополнительной пенсии работникам
бюджетной сферы города Нижнего Новгорода
(с изменениями от 5 июня 2015 г.)

Председателю комиссии по назначению
дополнительной пенсии администрации
города Нижнего Новгорода

Заявление

Я, гр. _________________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О.)

Адрес _________________________________________________________________________ ______________

(индекс, улица, дом, квартира)

Телефон:____________________________________________________________ ____________

(домашний, рабочий)

Дата рождения: ______________________________________________________

Данные паспорта:

серия ____________ номер ____________________________________________

дата выдачи _________________________________________________________

кем выдан _________________________________________________________________________ ____,

прошу назначить дополнительную пенсию в соответствии с Положением о дополнительном пенсионном обеспечении работников бюджетной сферы города Нижнего Новгорода, утвержденным постановлением Городской Думы города Нижнего Новгорода от 15 июня 2005 года N 44.

Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой счет

N счета

в _________________________________________________________________________ ________________

(полное наименование банка)

Номер отделения банка ______________________________________________________________________

ИНН
КПП

Корр. счет

Расч. счет

БИК

"________________ 20___ г. ______________________________________

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

"_____"______________ 20___ г. ___________________________________

(дата принятия заявления)

(подпись должностного лица, принявшего заявление)

Согласие
на обработку персональных данных

"__" __________ 20__ г.

Я, _________________________________________________________________________ _______,

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

Дата рождения _____________________________________________________________________,

(число, месяц, год)

Пол _________________________________________________________________________ _____,

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

____________________________________________________________________ _______________,

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

____________________________________________________________________ ________________,

(почтовый индекс и адрес)

__________________________________________________________________,

Адрес фактического проживания

____________________________________________________________________ ________________,

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

____________________________________________________________________ ________________,

настоящим даю свое согласие управлению по труду и работе с населением администрации города Нижнего Новгорода (пер. Чернопрудский, д. 4, Нижний Новгород, 603005), далее - Оператор, на обработку моих персональных данных, а именно, совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации.

Согласие дается мною в целях назначения, перерасчета, возобновления, приостановления и выплаты дополнительной пенсии работникам бюджетной сферы города Нижнего Новгорода.

Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документах, удостоверяющих личность, трудовой стаж, социальное положение, и иная информация, относящаяся к моей личности, необходимая для достижения указанных выше целей (далее - "персональные данные").

В случае если персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва согласия.

Я предупрежден(а) о том, что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных управление по труду и работе с населением администрации города Нижнего Новгорода вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (в том числе распространение), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства.

Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но не ограничиваясь ими): с использованием автоматизированных систем обработки персональных данных, хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать персональные данные третьему лицу, оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать персональные данные таким третьим лицам.

Подпись: _______________/____________________________ 20__

(Фамилия, Имя, Отчество полностью) (дата)