Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации города
от 9 февраля 2010 г. N 646

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции.

Адрес месторасположения рекламной конструкции (городского рекламного места)

__________________________________________________________________

(район, улица, дом)

__________________________________________________________________

Тип рекламной конструкции

___________________________________________________________________

Размеры информационного поля: ширина ___ м, высота ___ м, сторон ___

Подсветка _________ Раскопки __________ Материал _________________

Реквизиты заявителя:

Наименование организации ________________________________________

для ИП N и дата свидетельства ____________________________________

Юридический адрес: индекс ________________________________________

Почтовый адрес: индекс ____________________________________________

Банковские реквизиты: ИНН ____________________ КПП ________________

БИК _____________________________

Банк _____________________________________________________________

р/с _______________________________ к/с ____________________________

Ф.И.О. директора ___________________ телефон: ______________________

Факс: ______________

Ф.И.О. глав. бухгалтера ________________ Телефон: ___________________

Факс: ______________

Ф.И.О. доверенного лица _________________ Телефон: _________________

Подпись, печать заявителя _______________ __________________________

(подпись)

(Ф.И.О.) М.П.

Приложение: ______________________________________________________

(название прилагаемых документов)

План-схема установки рекламной конструкции

Отметка о принятии заявления:

Регистрационный N _____________________

Дата регистрации _______________________

Данные организации, принявшей заявление:

департамент архитектуры и градостроительства

администрации города Нижнего Новгорода

директор __________________ М.Ю. Романычев

                                                  (подпись) М.П.