Приложение. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение
к постановлению администрации города
от 27 декабря 2010 г. N 7127

Заявление
о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции.

Адрес месторасположения рекламной конструкции (городского рекламного места):

___________________________________________________________________

(район, улица, дом)

___________________________________________________________________

Тип рекламной конструкции:

____________________________________________________________________ ___

Размеры информационного поля: ширина ________ м, высота _______ м, сторон _______

Подсветка _________ Раскопки __________ Материал _________________

Реквизиты заявителя:

Наименование организации ______________________________________________________

для ИП N и дата свидетельства __________________________________________________

Юридический адрес: индекс _____________________________________________________

Почтовый адрес: индекс _________________________________________________________

Банковские реквизиты: ИНН _________________________ КПП _______________________

БИК _____________________________

Банк _________________________________________________________________________

р/с _______________________________ к/с __________________________

Ф.И.О. директора: _____________________________ телефон: ____________________

Факс: ______________

Ф.И.О. глав. бухгалтера: _________________________ Телефон: __________________

Факс: ______________

Ф.И.О. доверенного лица: __________________________ Телефон: ___________________

Подпись, печать заявителя __________________ ________________________________

                               (подпись)      (Ф.И.О.)          М.П.

Приложение: ________________________________________________________________

(название прилагаемых документов)

План-схема установки рекламной конструкции

Отметка о принятии заявления:

Регистрационный N_____________________

Дата регистрации _______________________

Лицо, ответственное за прием документов ______________/______________

                                                        (подпись)      М.П.

Положение в сфере распространения наружной рекламы на момент подачи заявления на установку рекламной конструкции: _____________% (процентное отношение имеющихся и заявленных площадей рекламных конструкций заявителя к общей площади всех рекламных конструкций на территории города Нижнего Новгорода).