Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации города
от 27 мая 2011 г. N 2143

Форма N 4

кому __________________________

от кого ________________________

Заявка
на предоставление субсидии в __________ году
на капитальный ремонт многоквартирного дома
(на выплату аванса)

Прошу выделить субсидию в размере __________________ (сумма цифрами) (_______________________) (сумма прописью) руб. ________ коп. на проведение капитального ремонта многоквартирного дома и в размере __________________ (сумма цифрами) (_______________________) (сумма прописью) руб. ________ коп. на ремонт многоквартирного дома с высоким процентом физического износа согласно прилагаемому расчету.

Гарантирую целевое использование бюджетных средств.

К настоящей Заявке прилагаются следующие документы <*>:

1.

2.

_____

Руководитель управляющей организации

/председатель правления ТСЖ или ЖСК

_______________________________ /	_________________
(подпись)	(ФИО)

М.П.

Исполнитель ______________________

Контактный телефон _______________

<*> Указать наименование документов, предусмотренных в подпункте 4.1. Порядка предоставления выбранной собственниками помещений управляющей организации субсидии на проведение капитального ремонта многоквартирного дома, в том числе с высоким процентом физического износа, за счет средств бюджета города Нижнего Новгорода, либо предусмотренных в подпункте 4.1 Порядка предоставления выбранной собственниками помещений в многоквартирном доме управляющей организации, товариществам собственников жилья, жилищным, жилищно-строительным кооперативам или иным специализированным потребительским кооперативам субсидии на проведение ремонта многоквартирного дома, в том числе с высоким процентом физического износа, за счет средств бюджета города Нижнего Новгорода, количество экземпляров и количество листов.

Приложение
к Заявке (на выплату аванса)

Расчет
суммы субсидии на капитальный ремонт многоквартирного дома
(на выплату аванса)

в рублях

N п/п	Адрес многоквартирного дома	Стоимость работ по результатам открытого конкурса по привлечению подрядной организации	Сумма субсидии	Сумма субсидии (на выплату аванса)
1	2	3	4	5
	Итого

Руководитель управляющей организации

/председатель правления ТСЖ или ЖСК

_______________________________ /	_________________
(подпись)	(ФИО)

М.П.

Исполнитель ___________________

Контактный телефон _____________