Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации города
от 27 мая 2011 г. N 2143

Форма N 5

кому ____________________________

от кого __________________________

(наименование организации)

Заявка
на предоставление субсидии (на оплату работ) в __________ году на капитальный ремонт многоквартирного дома

Прошу выделить субсидию в размере __________________ (сумма цифрами) (_______________________) (сумма прописью) руб. ________ коп. на проведение капитального ремонта многоквартирного дома и в размере __________________ (сумма цифрами) (_______________________) (сумма прописью) руб. ________ коп. на ремонт многоквартирного дома с высоким процентом физического износа согласно прилагаемому расчету.

Гарантирую целевое использование бюджетных средств.

К настоящей Заявке прилагаются следующие документы <*>:

_____

Руководитель управляющей организации

/председатель правления ТСЖ или ЖСК

_______________________________ /	_________________
(подпись)	(ФИО)

М.П.

Исполнитель ____________________

Контактный телефон ______________

<*> Указать наименование документов, предусмотренных в подпункте 4.2 Порядка предоставления выбранной собственниками помещений управляющей организации субсидии на проведение капитального ремонта многоквартирного дома, в том числе с высоким процентом физического износа, за счет средств бюджета города Нижнего Новгорода, либо предусмотренных в подпункте 4.2 Порядка предоставления выбранной собственниками помещений в многоквартирном доме управляющей организации, товариществам собственников жилья, жилищным, жилищно-строительным кооперативам или иным специализированным потребительским кооперативам субсидии на проведение ремонта многоквартирного дома, в том числе с высоким процентом физического износа, за счет средств бюджета города Нижнего Новгорода, количество экземпляров и количество листов.

Приложение
к Заявке (на оплату работ)

Расчет
суммы субсидии на ремонт многоквартирного дома (на оплату работ)

в рублях

N п/п	Адрес многоквартирного дома	Стоимость работ по результатам открытого конкурса по привлечению подрядной организации	Стоимость работ по акту приемки выполненных работ	Сумма субсидии (на выплату аванса)	Средства собственников помещений/ средства ТСЖ (ЖСК)	Сумма субсидии (на оплату работ) гр. 4 - гр. 5 - гр. 6
1	2	3	4	5	6	7