Приложение. Заявление о включении в список на предоставление социальной выплаты

Приложение
к постановлению администрации города
от 16 июня 2011 г. N 2305

Заявление

Прошу включить в список на предоставление социальной выплаты семьям, в которых одновременно родились трое и более детей, на строительство или приобретение жилья за счет средств городского бюджета семью в составе:

супруг ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: ______________________, выданный ______________________________________

_______________________________ "___" _________________________________ ____ года,

проживает по адресу: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

супруга _______________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: ______________________, выданный _______________________________________

_______________________________ "___" __________________________________ ____ года

проживает по адресу: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

дети: _________________________________________________________________________ _

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

серия ______________ N _________________________, выданное(ый) ___________________

_______________________________________________ "___" __________________ ____ года

проживает по адресу: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

серия ______________ N ____________________________________________, выданное(ый)

_______________________________ "___" __________________________________ ____ года

проживает по адресу: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) (ненужное вычеркнуть)

серия ______________ N _____________________________________________, выданное(ый)

_______________________________ "___" __________________________________ ____ года,

проживает по адресу: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________.

наша семья признана нуждающейся в жилых помещениях с "__" ___________ ____ г.

С условиями и порядком предоставления социальной выплаты на строительство или приобретение жилья ознакомлен(ны) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:

1) ____________________________________ ___________ _________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) ____________________________________ ___________ _________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) ____________________________________ ___________ _________;

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) ____________________________________ ___________ _________.

(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________;