Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

Подписной лист

     Выборы главы местного самоуправления _______________________________

___________________________________________________ "____"__________ года

  (наименование муниципального образования)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом на

должность главы местного самоуправления  гражданина  Российской Федерации

________________________________________________________________________,

родившегося ______________________, работающего ________________________,

проживающего ___________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Число, месяц и год внесения подписи
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственноручно  указанные   фамилия,   имя,   отчество,   адрес   места

жительства, серия, номер и  дата  выдачи  паспорта  или  заменяющего  его

документа лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) У