Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

Подписной лист

                             Выборы депутатов

__________________________________________________ "____" __________ года

 (наименование представительного органа местного

  самоуправления и муниципального образования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

_________________________________________________________________________

(наименование   инициатора   выдвижения:    избирательное    объединение,

избирательный блок)

     Кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

(наименование  представительного   органа   местного   самоуправления   и

муниципального   образования   (в   случае   нахождения    муниципального

образования  на   территории   другого   муниципального   образования   -

наименование муниципального образования, на территории которого находится

другое муниципальное образование)

Нижегородской  области   по   избирательному  округу  N  ____  гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________,

родившегося ______________________, работающего ________________________,

проживающего ___________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Число, месяц и год внесения подписи
1
2

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:

____________________________________________________________________ _____ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.