Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

Подписной лист

     Выборы главы местного самоуправления _______________________________

___________________________________________________ "____"__________ года

  (наименование муниципального образования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

_________________________________________________________________________

(наименование   инициатора   выдвижения:    избирательное    объединение,

избирательный блок)

кандидатом  на  должность  главы   местного   самоуправления   гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________,

родившегося ______________________, работающего ________________________,

проживающего ___________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Число, месяц и год внесения подписи
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

(собственноручно  указанные   фамилия,   имя,   отчество,   адрес   места

жительства, серия, номер и  дата  выдачи  паспорта  или  заменяющего  его

документа лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.