Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Нижегородской области

"О выборах глав муниципальных

образований в Нижегородской

области"

Подписной лист

Выборы главы ____________________________________________________________

               (наименование должности главы муниципального образования)

                          "__"______ _____ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность главы _______________________________________ от избирательного

объединения (избирательного блока)______________________________________,

родившегося_____________________________________________________________,

работающего_____________________________________________________________,

проживающего____________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

         (собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, год рождения,

_________________________________________________________________________

 серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес

__________________________________________________________________________

места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат: _______________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.