Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Нижегородской области "О выборах

депутатов представительных органов

муниципальных образований в

Нижегородской области"

Подписной лист

Выборы депутатов_________________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

                          "__"______ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

по  одномандатному  (многомандатному)   избирательному   округу   N   ___

гражданина Российской  Федерации  ______________________________________,

родившегося ____________________________________________________________,

работающего ____________________________________________________________,

проживающего ___________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

         (собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, год рождения,

_________________________________________________________________________

  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес

_________________________________________________________________________

места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты:_____________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

_________________________________________________________________________

и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашеннной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.