Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону N 92-З от 21 сентября 1997 г.

Подписной лист

-------------------------------------------------------------------------

Наименование муниципального образования, где собираются подписи граждан

-------------------------------------------------------------------------

Номер  и дата |    Дата    |Наименование представительного органа местно-

постановления |регистрации |го самоуправления, зарегистрировавшего иници-

представитель-|            |атора отзыва

ного органа   |            |

--------------+------------+---------------------------------------------

              |            |

--------------+------------+---------------------------------------------

              |            |

-------------------------------------------------------------------------

Мы нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу ___________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование инициатора отзыва: инициативная группа граждан или

_________________________________________________________________________

                    общественное объединение)

об отзыве депутата ______________________________________________________

                               (наименование представительного органа

_________________________________________________________________________

                   местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество депутата, избранного по одномандатному

_________________________________________________________________________

избирательному округу (номер округа)

родившегося _____________________________________________________________

работающего _____________________________________________________________

проживающего ____________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

NN | Фамилия, |  Дата  |Адрес       |Серия и номер| Дата  |   Подпись

пп | имя, от- |рождения|места       |паспорта или |подписи|

   | чество   |        |жительства  |заменяющего  |       |

   |          |        |            |его документа|       |

-------------------------------------------------------------------------

1.

-------------------------------------------------------------------------

2.

-------------------------------------------------------------------------

                        Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя,  отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

     (Подпись и дата)

               Член инициативной группы инициатора отзыва:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

заменяющего его документа члена инициативной группы)

     (Подпись и дата)