Приложение 1. Заявка на организацию перевозок пассажиров

Приложение 1

к "Порядку..."

Заявка
на организацию перевозок пассажиров

Кол-во баллов

1. Заявитель_____________________________________________________________

2. Юридический адрес_____________________________________________________

3. Местонахождение офиса_________________________________________________

4. Свидетельство о государственной регистрации __________________________

____________________________________________________________________ _____

(N свидетельства, кем выдано, на какой срок, дата выдачи)

5. Документы, подтверждающие отсутствие задолженности по уплате налогов в

городской бюджет ________________________________________________________

(N свидетельства, справки,

____________________________________________________________________ _____

дата выдачи, ИНН)

6. Режим работы автобуса ________________________________________________

(рейсовый, маршрутное такси)

7.

NN пп	Номер маршрута	Путь следования
1.
2.
3.
4.
5.

8. Транспортное средство (далее т.с.) _______, ___________, ____________,

(марка) (гос.номер) (год выпуска)

_______________

(год кап.рем.) ________

9. Владелец т.с. _________________________, _____________________________

(Ф.и.о. или организация) (документ на право

______________________

пользования т.с.)

10. Лицо, ответственное за тех.состояние т.с. _________________

11. Внешнее состояние т.с. ____________________________________ ________

12. Внутреннее состояние т.с.__________________________________ ________

13. Количество работающих автобусов _________, ________________ ________

(общее) (по каждому маршруту)

14. Стаж работы предпринимателем в пассажирских перевозках в г.Нижнем

Новгороде_____________________________________________________ ________

15. Диспетчерское управление _________________________________ ________

(нет, да (автоматизированное,

____________________________________________________________________ _____

передвижной пункт)

16. Нарушение условий договора с администрацией города________ ________

(нет, да)

17. Нарушения условий лицензирования__________________________ ________

18. Перевозка льготных категорий граждан______________________ ________

19. Дополнительные сведения _____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

20. С настоящим Порядком, с проектом договора об организации перевозок в

режиме рейсового автобуса, маршрутного такси - ознакомлен

____________________________________________________________________ _____

(да, нет)

21. Дата _______________, подпись _______________________________________

22. Всего баллов_________________________________________________________

23. Решение комиссии ____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____