Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Нижегородской области

от 29 апреля 1996 г. N 32-З

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Сергачской городской Думы от группы избирателей по одномандатному избирательному округу N 5 Яблокова Семена Павловича, родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Сергач, проживающего в деревне Мостовка Сергачского района Нижегородской области

NN п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рожде- ния	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата под- писи	Под- пись
1.
2.

Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа  лица,  собирающего

 подписи)

(Подпись и дата)

Кандидат в депутаты: _____________________ (Яблоков С.П.)

                               (подпись)

(Дата)