Приложение 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку назначения и выплаты
дополнительной пенсии работникам
бюджетной сферы города Нижнего Новгорода

Председателю комиссии по назначению

дополнительной пенсии администрации

города Нижнего Новгорода

Заявление

Я, гр. __________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

Адрес:  _________________________________________________________________

                     (индекс, улица, дом, квартира)

Телефон: ________________________________________________________________

                           (домашний, рабочий)

Дата рождения: __________________________________________________________

Данные паспорта:

серия _________________ номер ___________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

кем выдан ______________________________________________________________,

прошу назначить дополнительную  пенсию  в  соответствии  с  Положением  о

дополнительном пенсионном обеспечении работников бюджетной  сферы  города

Нижнего Новгорода, утвержденным  постановлением  Городской  думой  города

Нижнего Новгорода от 15 июня 2005 года N 44.

Денежные средства прошу перечислять на мой лицевой счет

 N счета   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |  |  |

           \------------------------------------------------------------/

в _______________________________________________________________________

                       (полное наименование банка)

Номер отделения банка ___________________________________________________

 ИНН       |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

           \-----------------------------/

 Корр.счет |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |  |  |

           \------------------------------------------------------------/

 Расч.счет |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   |  |  |  |  |  |  |  |

           \------------------------------------------------------------/

 БИК       |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

           \--------------------------/

     Доплат к пенсии, указанных в пункте 3.5 Положения, не имею.

"_____"____________________ 200___ г.     _______________________________

     (дата подачи заявления)                       (подпись заявителя)

"_____"____________________ 200___ г.     _______________________________

 (дата принятия заявления)                   (подпись должностного лица,

                                                принявшего заявление)