Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Нижегородской области
"О местном референдуме в
Нижегородской области"

Подписной лист

     Местный  референдум  (голосование  по  вопросам   изменения   границ

муниципального образования,  преобразования  муниципального  образования,

отзыва  депутата,  главы  муниципального  образования  и  иных   выборных

должностных лиц местного самоуправления)* в муниципальном образовании

------------------------------------------------------------------------.

                (наименование муниципального образования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения

------------------------------------------------------------------------,

      (форма непосредственного волеизъявления граждан - референдум,

                               голосование)

выдвинутую  инициативной  группой  по  проведению  референдума   (органом

политической партии, общественного объединения

------------------------------------------------------------------------)

                          (наименование органа)

по вопросу:

            ------------------------------------------------------------.

                 (формулировка вопроса референдума, голосования)**

     Инициативная    группа    зарегистрирована     решением     комиссии

муниципального образования

------------------------------------------------------------------------,

                (наименование муниципального образования)

     регистрационное свидетельство N _______, выдано " ______ " _________

г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Число, месяц и год внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:

                            ---------------------------------------------

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

-------------------------------------------------------------------------

   серия и номер паспорта или заменяющего его документа, подпись лица,

     собиравшего подписи участников референдума, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

-------------------------------------------------------------------------

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

-------------------------------------------------------------------------

      адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

                его документа, подпись и дата ее внесения)

-------------------------------------------------------------------------

-------------------

* Указывается вид референдума (местный референдум) или голосования по вопросу из числа указанных в скобках.

** В случае вынесения на референдум проекта нормативного правового акта воспроизводится его текст либо указывается наименование этого нормативного правового акта.