Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Нижегородской области

от 21 сентября 1998 г. N 10-З

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Земского собрания Левобережного района Нижегородской области  избирателем

(группой избирателей, избирательным объединением,  избирательным  блоком)

по одномандатному  избирательному  округу  N _____ гражданина  Российской

Федерации _______________________________________________________________

родившегося ____________________________________________________________,

работающего (основное место работы или службы, рода занятий)_____________

________________________________________________________________________,

проживающего (адрес места жительства) ___________________________________

NN пп	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рожде- ния	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата под- писи	Под- пись изби- рателя
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа  лица,  собирающего

 подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный  представитель  избирателя,  (группы     избирателей,

избирательного объединения, избирательного блока: _______________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя,  отчество,  адрес места жительства, серия и номер

_________________________________________________________________________

  паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя)

     (Подпись и дата)