Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Нижегородской области

от 21 сентября 1998 г. N 10-З

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом   в

депутаты Земского собрания Левобережного района Нижегородской области  по

избирательному округу N_____гражданина Российской Федерации _____________

_________________________________________________________________________

родившегося ____________________________________________________________,

работающего (основное место работы или службы, рода занятий)_____________

________________________________________________________________________,

проживающего (адрес места жительства) ___________________________________

NN пп	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рожде- ния	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата под- писи	Под- пись изби- рателя
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа  лица,  собирающего

 подписи)

     (Подпись и дата)

     Кандидат в депутаты ________________

                           (подпись)

                         ________________

                             (дата)