Приложение 1. Подписной лист. Выборы депутатов путем выдвижения группой избирателей или в порядке самовыдвижения

Приложение 1

Подписной лист
Выборы депутатов

     ____________________________________________________ "___" ____ года

     (наименование представительного  органа  местного  самоуправления  и

муниципального образования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

     (наименование   инициатора   выдвижения:   избиратель,   избиратели,

самовыдвижение)

     кандидатом в депутаты

     ____________________________________________________________________

     (наименование представительного  органа  местного  самоуправления  и

муниципального   образования   (в   случае   нахождения    муниципального

образования  на   территории   другого   муниципального   образования   -

наименование муниципального образования, на территории которого находится

другое муниципальное образование)

     Нижегородской области гражданина Российской Федерации

     ___________________________________________________________________,

     родившегося _______________, работающего __________________________,

     проживающего ______________________________________________________.

------------------------------------------------------------------------\

 N |Фамилия,|Год рождения|Адрес места|   Серия,    |Подпись|Число, месяц|

п/п|  имя,  |(в возрасте |жительства |  номер и    |       |   и год    |

   |отчество|18 лет -    |           |дата выдачи  |       |  внесения  |

   |        |число и     |           |паспорта или |       |  подписи   |

   |        |месяц       |           |заменяющего  |       |            |

   |        |рождения)   |           |его документа|       |            |

---+--------+------------+-----------+-------------+-------+------------|

 1 |        |            |           |             |       |            |

---+--------+------------+-----------+-------------+-------+------------|

 2 |        |            |           |             |       |            |

------------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего  подписи,

его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

     ____________________________________________________________________

     (Фамилия,  имя,  отчество,  собственноручная  подпись  и   дата   ее

внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства.