Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

к Закону Нижегородской области

"О выборах глав муниципальных

образований в Нижегородской области"

                              Подписной лист

Выборы главы ____________________________________________________________

               (наименование должности главы муниципального образования)

                          "__"______ _____ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность _______________________________________________________________

                     (наименование должности)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ____________________________________________________________,

работающего ____________________________________________________________,

проживающего ___________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

         (собственноручно указанные фамилия, имя, отчество, год рождения,

_________________________________________________________________________

 серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

_________________________________________________________________________

 гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

     адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись

_________________________________________________________________________

       и дата ее внесения)

Кандидат: _______________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а