Приложение. Примерная форма заявления

Приложение

к Положению о порядке и условиях

предоставления стационарного социального

обслуживания гражданам пожилого возраста

и инвалидам в Нижегородской области

Примерная форма заявления

В  Управление социальной защиты населения _________________________района

от гр.___________________________________________________________________

Дата рождения: число______месяц_____________________год__________________

Место проживания (регистрации)___________________________________________

Паспорт серии_________N______________выдан_______________________________

Заявление

     Прошу направить  меня  на  стационарное  социальное  обслуживание  в

дом-интернат ____________________________________________________________

           указать тип дома-интерната (психоневрологический, общего типа)

     т.к. нуждаюсь по состоянию здоровья в предоставлении мне  социальных

услуг

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    перечислить социальные услуги из числа входящих в Территориальный

     перечень гарантированных государством социальных услуг, а также

       потребность в предоставлении дополнительных социальных услуг

О себе сообщаю___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     образование, последнее место работы, группа инвалидности, размер

           пенсии и ежемесячной денежной выплаты, иные доходы,

_________________________________________________________________________

              наличие в собственности жилых помещений, если

                    жилье отсутствует, указать причину

        его отсутствия, наличие родственников, обязанных по закону

                содержать, их адрес, возраст, доходы и др.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С условиями приема,  содержания,  порядком  и  условиями  оплаты  за

стационарное социальное обслуживание и предоставляемые социальные услуги,

выписки из дома-интерната ознакомлен(а) и согласна(ен)

____________________

     подпись

Дата __________________ Подпись _________  ____________________

                                                   ФИО

Заявление зарегистировано "____" ___________ 20_____ г. под N ___________

Специалист отдела ______________  _________________________

                    (подпись)              ФИО

Заключение начальника отдела ____________________________________

  МП                                     (подпись)