Приложение 3. Представление к присвоению звания "Почетный гражданин города Арзамаса"

Приложение 3

к решению Арзамасской городской Думы

от 10 октября 2003 г. N 85

Представление к присвоению звания
"Почетный гражданин города Арзамаса"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2.  Должность,  место  работы  (вид  деятельности)   ____________________

_________________________________________________________________________

3. Пол ______________________ 4. Дата рождения __________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

6. Проживание в г. Арзамасе _____________________________________________

7. Образование __________________________________________________________

8.  Ученая  степень,  ученое   звание   _________________________________

_________________________________________________________________________

9. Какими государственными  наградами  награжден(а)  и  даты  награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

11. Общий стаж работы  __________________________________________________

Стаж работы в отрасли  __________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

12. Трудовая деятельность (включая учебу в вузах  и  средних  специальных

учебных заведениях, военную службу).

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
Поступления	Ухода

13. Характеристика с указанием заслуг представляемого к присвоению звания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _____________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество представляемого к присвоению

_________________________________________________________________________

                                 звания)

Представлена ____________________________________________________________

                 (указать кем и когда представлена данная кандидатура)

Руководитель организации                     Председатель собрания

органа местного самоуправления

____________________________                 ____________________________

        (подпись)                                      (подпись)

____________________________                 ____________________________

     (фамилия, инициалы)                          (фамилия, инициалы)

М.П. _________________

14.   Заключение   главы   местного   самоуправления   -   мэра    города

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________                 ____________________________

     (фамилия, инициалы)                                (подпись)

М.П. ________________