Приложение 4. Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного

Приложение 4

Штамп направляющего ЛПУ

Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области
от 31 декабря 2009 г. N 1608)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

(полностью)

2. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________

4. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 - учащийся, 2 -

работающий, 3 - неработающий, 4 - пенсионер, 5 - военнослужащий

5. Место работы, должность ________________________________________________

6. Код льготы

                 /-----\

                 | | | |

                 \-----/

7. Полис ОМС:  /-------------------------------------------------------\

               |серия |  |  |  |  |    |Номер     |  |  |  |  |  |  |  |

               \-------------------------------------------------------/

СНИЛС

-

-

-

8. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 - I группа, 2 - II группа, 3 -

III группа

9. Диагноз направляющего учреждения

Основной __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

__________________________________________ МКБ 10 _________________________

Сопутствующий _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ МКБ 10

10. Жалобы ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

11. Анамнез, в т.ч. аллергический и экспертный (с указанием даты и N листка

нетрудоспособности, дата и решение ВК)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

12. Объективные данные: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

13. Результаты проведенных исследований (даты исследований, протоколы):

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

14. Проведенное лечение:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

15. Цель направления ______________________________________________________

(консультация с указанием профиля специалиста, госпитализация

с указанием вида оперативного вмешательства, иная)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Дата выдачи направления "__" ______________ 20__ г.

Врач ___/Ф.И.О. ____/ Заведующий отделением (или председатель ВК) ____/____

Место печати ЛПУ