Приложение 3. Порядок работы с дефектами, выявленными при госпитализации в ЛПУ IV уровня

Приложение 3

Порядок
работы с дефектами, выявленными при госпитализации в ЛПУ IV уровня
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области
от 31 декабря 2009 г. N 1608)

В случае выявления нарушений требований настоящего приказа по оформлению первичной медицинской документации или иных дефектов, ответственным лицом ЛПУ IV уровня заполняется дефектурная карта (прилагается), которая в 3-дневный срок вместе с контрольным талоном направляется в медицинское учреждение, допустившее нарушение порядка направления пациентов.

Медицинское учреждение, получив дефектурную карту, в 2-х-недельный срок отправляет в ЛПУ IV уровня контрольный талон, с указанием причин возникновения дефектов и принятым мерам по недопущению их в дальнейшем.

По итогам работы за квартал не позднее 10 числа месяца следующего за отчетным, ответственное лицо ЛПУ IV уровня составляет аналитическую записку по выявленным дефектам направления пациентов из медицинских учреждений городов и районов Нижегородской области и направляет ее в отдел медицинской помощи взрослому (или детскому) населению министерства здравоохранения Нижегородской области для принятия управленческих решений.

Образец

Наименование ЛПУ IV уровня

Главному врачу (ЛПУ направившего учреждения) ________________________________ ________________________________

Дефектурная карта N __________

По направлению ______________________________________________ (название учреждения) Вашего района направлен больной _________________________________________________________ (Ф.И.О., возраст, адрес) с диагнозом _________________________________________________________________________ _____________________ N талона амбулаторного пациента ___________ N истории болезни _____________

Прибыл (в стационар) "__" ________________ 20__ г.

Установлен диагноз: _______________________________________________________

Выявлены дефекты: 1. Обследование:

1.1. Лабораторная диагностика

1.2. Лучевая диагностика

1.1.1. анализы отсутствуют 1.1.2. анализы отсутствуют на инфекции (геп. В, С; RW; ВИЧ) 1.1.3. анализы представлены не в полном объеме для данной нозологической формы согласно стандарту 1.1.4. не соблюден срок действия анализов 1.1.5. нет даты исследований 1.1.6. не оформлена паспортная часть бланка 1.1.7. другие дефекты ___________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________

1.2.1. нет ФЛГ снимков и предыдущих ФЛГ 1.2.2. нет описания ФЛГ снимков 1.2.3. нет Re-грамм для данной нозологической формы согласно стандарту 1.2.4. Re-граммы не читаемы 1.2.5. нет даты исследований 1.2.6. расхождение Re-заключений 1.2.7. не произведена Re-скопия, -графия пищевода, желудка 1.2.8. не произведена ирригоскопия, -графия 1.2.9. другие дефекты ___________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________

1.3. Функциональная диагностика
А. ЭКГ, ЭКГ-МТ, АД-МТ А1. не оформлена паспортная часть А2. не распознаны нарушения ритма А3. не распознаны нарушения проводимости А4. не указаны ишемические изменения А5. исследование не проведено	Б. ЭХО ДКГ Б1. не оформлена паспортная часть Б2. неверно указаны параметры систолической и диастолической функции желудочка Б3. не распознаны пороки сердца Б4. не уточнены возможные зоны гипо- и акинезии Б5. исследование не проведено

1.4. Другие обследования __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

2. Диагноз	3. Лечение
2.1. отсутствует 2.2. не соответствует клинико- диагностическим данным 2.3. не соответствует общепринятым классификациям 2.4. установлен несвоевременно	3.1. не указано 3.2. проводилось не в полном объеме 3.3. не соответствует диагнозу 3.4. не эффективно по управляемым причинам 3.5. не проведено

4. Обоснованность направления	5. Транспортировка
4.1. не использованы все возможности обследования и лечения 4.2. инкурабельность 4.3. обращение по настоянию больного, родственников 4.4. нарушение этапности в лечении 4.5. несвоевременное направление при наличии показаний, повлекшее ухудшение состояния, удлинение срока ВН	5.1. не транспортабелен 5.2. транспорт не выделен 5.3. транспорт не соответствует состоянию больного

6. В направлении отсутствуют:

6.1. экспертный анамнез

6.2. данные о ВК при ВН > 30 дней

6.3. жалобы

6.4. анамнез

6.5. заключение районного специалиста

6.6. цель направления

6.7. указание к какому врачу направлен

6.8. подпись врача и ее расшифровка

6.9. подпись заведующего отделением и ее расшифровка

6.10. подпись председателя ВК и ее расшифровка

6.11. печать направившего учреждения

6.12. дата оформления направления

7. Другие дефекты _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Карта заполнена в _________________________________________________________

(указать структурное подразделение)

Врач _______________________ _______________ ______________________________

(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)

Зав. отделением ____________________ ______________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Зам гл. врача ____________________ ______________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Дата заполнения карты "__" ______________ 20__ г.

Контрольный талон к дефектурной карте N ________
(подлежит возврату в ЛПУ IV уровня в 2-х недельный срок со дня получения)

Наименование ЛПУ __________________________________________________________

Ф.И.О. больного ___________________________________________________________

Где были обсуждены выявленные дефекты _____________________________________

____________________________________________________________________ _______

Какие меры по устранению дефектов приняты, к лицам их допустившим _________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Что, по вашему мнению, послужило причиной дефектов (невнимательность,

перегрузка в работе, незнание правил оформления направления в ЛПУ IV

уровня, профессиональная некомпетентность и др.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

___________________________________________________________________

Главный врач ____________________________

Дата заполнения ___________________________