Приложение 3

Приложение 3
к постановлению избирательной комиссии
Нижегородской области
от 22 апреля 2011 г. N 1555

В избирательную комиссию
Нижегородской области

Я, _______________________________________________________________, даю согласие

(фамилия, имя, отчество)

на назначение меня членом __________________________________________________

(наименование территориальной избирательной комиссии)

____________________________________________________________________ _______ с правом решающего голоса.

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения __________ __________________ ______________

(число) (месяц) (год)

гражданство РФ, вид документа ______________________________________ ____________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт) (серия и номер)

место работы ___________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род

____________________________________________________________________ ___________

занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта

____________________________________________________________________ ___________

работы в избирательных комиссиях)

образование ____________________________________________________________________

(высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно (при наличии) указываются сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства: _________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

____________________________________________________________________ ___________

раб. телефон _______________________________, дом. телефон _______________________,

(указывается, при необходимости, телефонный код)

сот. телефон ___________________________

______________________________________

(собственноручная подпись)

______________________________________

(дата)