Приложение N 16. Реестр на оплату медицинской помощи по поводу амбулаторного гемодиализа

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 12 января 2010 г., приложение 16 к настоящему Положению изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 16
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области

уровень МО ___

Реестр на оплату медицинской помощи по поводу амбулаторного гемодиализа *)
_________________________________________________________
(наименование учреждения)
за _____________ 20__ года
(месяц)

С изменениями и дополнениями от:

12 января 2010 г.

N пп	Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, пол, N карты динамического наблюдения диализного больного	Работающий / неработающий	Серия и N полиса или серия и N паспорта	Адрес места жительства для неработающих или место работы для работающего	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Код МКБ-Х	Дата посещения (сеанса)	Тариф на 1 посещение (сеанс)	Дата выписки	Фактическое число койко-дней	Нормативное число койко-дней по стандарту	Тариф за законченный случай лечения	Исход лечения	Стоимость лечения к оплате	Стоимость к оплате
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	10

*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"_____" ___________20 ____ г.