Приложение N 2. Реестр на оплату медицинской помощи в консультативной поликлинике

Информация об изменениях:

Изменениями, утвержденными министерством здравоохранения Нижегородской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 12 января 2010 г., приложение 2 к настоящему Положению изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского
страхования Нижегородской области

уровень МО _______

Реестр на оплату медицинской помощи в консультативной поликлинике*)
____________________________________________________________________
(наименование учреждения)
за ___________________ месяц ______ года

С изменениями и дополнениями от:

12 января 2010 г.

N пп	Ф.И.О. гражданина и N талона амбулаторного пациента	Работающий / неработающий	Серия и N страх. полиса или N и серия паспорта	Наименование СМО, где застрахован гражданин	Адрес местожительства для неработающих или место работы для работающих	Дата начала и окончания лечения
1	2	3	4	5	6	7

Код МКБ-X	Наименование врачебной должности	Консультативные посещения		Итого к оплате
		число посещений	тариф на 1 посещение.
8	9	10	11	12

*) - заполняется вместе по работающему и неработающему населению

Главный врач МО

Главный бухгалтер МО

Место печати

"_____" ___________20 ____ г.